Un Producto en Crecimiento, Oportunidad Para Nuestro Sector Grandes Retos

Uno de los indicadores más claros para medir el desarrollo de una nación es la salud de su población, que depende del modelo de salud y su estrecha relación con el quehacer asegurador.

El porcentaje que México invierte en salud es inferior a otros países de ingresos medios de Latinoamérica, siendo el porcentaje más bajo de las naciones que pertenecen a la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), según lo revela el Programa Nacional de salud 2007-2012.

México rezagado en gasto de salud

Del 100% del gasto en salud en México, el 46% es gasto público y el 54% es privado, de este último sólo el 5% es cubierto por un seguro de Gastos Médicos o Salud, el otro 95% representa el dinero que sale del bolsillo de las familias mexicanas para pagos directos a los prestadores de servicios médicos, medicamentos, entre otros.

Lo anterior nos muestra que existe un mercado potencial para poder crecer y que el seguro privado puede apoyar a que un mayor número de mexicanos cuente con seguros para cubrir los riesgos de accidentes y enfermedades a los que están expuestos, con coberturas adecuadas a las necesidades y demandas de la población.

Las Aseguradoras han jugado un papel importante dentro del Sistema Mexicano de Salud. El Sector  ha demostrado ser solvente y financieramente sólido, ha ayudado al financiamiento de la salud y ha facilitado el acceso de pacientes a Médicos y Hospitales.

Los seguros de Gastos Médicos y Salud han presentado crecimiento, aún en épocas donde el sector y la economía del país han decrecido.

El sector asegurador ha respondido y ha cumplido con los compromisos contraídos pagando las reclamaciones.

Durante el 2009 las 30 compañías de seguros que operan el ramo de Gastos Médicos Mayores y Salud en nuestro país, pagaron más de 22,700 Millones de pesos por concepto de siniestros  financiando, con esta derrama económica, a más de 522 mil familias mexicanas que padecieron alguna enfermedad o accidente de un miembro de la familia y que tuvieron que hacer frente al gasto provocado por un imprevisto de esta naturaleza.

De acuerdo con las cifras reportadas por el Sector Asegurador, el 1% de los siniestros que ocurren llegan a superar el millón de pesos (siniestro catastrófico), y el monto total de estas reclamaciones representa el 43% del monto pagado en siniestros, así mismo las Aseguradoras han pagando estos siniestros “catastróficos” hasta por un plazo de hasta 18 años.

Actualmente los seguros de Gastos Médicos y Salud enfrentan grandes retos a vencer:

Viabilidad del ramo en el largo plazo. Esta situación ha provocando que algunas aseguradoras hayan dejado de operar por lo siguiente:

1.    Transparencia de la cobertura de Gastos Médicos y salud, es decir:

o   Existe confusión general de su alcance,

o   Falta de claridad en algunas definiciones como por ejemplo: reconocimiento de antigüedad, periodo de beneficio, renovación automática, entre otras.

o   Mala imagen del público en general, “letras chiquitas”.

2.    Incremento de primas, es mayor que la inflación general y el salario mínimo, ocasionado principalmente por el comportamiento de las siguientes variables:

o  La inflación del sector privado de salud, ha sido de más del 100% de la inflación general y a la del Sector Salud Mexicano (público y privado).

o  El desarrollo tecnológico en salud, que es una variable no predecible y medible a futuro.

o  El riesgo de morbilidad, el cual se incrementa a mayor edad, principalmente en adultos mayores.

o  El desarrollo tecnológico y avances en la medicina, lo que ha propiciado mejoras en la esperanza de vida que afectan en un mayor gasto en las enfermedades crónico degenerativas.

PLAN ESTRATEGICO AMIS 2006-2020

En AMIS conscientes de la problemática y de la relevancia que tienen estos seguros para la población, en su Plan Estratégico (PEM), que definió desde el 2006, ha considerado estos Seguros como uno de los proyectos prioritarios con el que se busca la sustentabilidad de éste en el largo plazo, garantizar la cobertura a los asegurados e impulsar el crecimiento, eliminando los obstáculos a la expansión del mercado de seguros en México, así como creando las condiciones para que este seguro alcance en el año 2020 una penetración del 1.6% en el PIB.

Para lograr lo antes mencionado se han definido tres líneas de acción y para las cuales se ha venido trabajando en los siguientes proyectos:

I. Programa técnico-operativo para mejorar los resultados.

1.    Firma del convenio de Colaboración con la Asociación Nacional de Hospitales Privados (ANHP) (se firmó en junio del 2008) (Servicio y Transparencia)

ü  Promover la Certificación de hospitales (en proceso, se inició en 2010)

ü  Homologación de factura hospitalaria (propuesta terminada 2006)

ü  Homologación de formatos para reclamaciones (propuesta terminada 2006)

ü  Unificación de códigos, padecimientos y procedimientos (terminada 2006)

ü  Homologación de procesos administrativos (hospitales-aseguradoras) (en proceso, 2010)

2.    Homologación de conceptos de la documentación contractual (en proceso) (Transparencia)

3.    Guías de Costos Médicos, con el fin de fortalecer técnicamente la construcción de tarifas (Terminada fase 1, 2009 y fase 2, 2010) (Viabilidad)

4.    Tabulador médico base de referencia (en proceso) (Costos)

5.    Definición de paquetes hospitalarios de referencia (2011) (Costos)

6.    Propuestas para una mayor participación del asegurado en los siniestros (en proceso) (Costos)

7.    Propuestas para mejorar la suscripción de los Seguros Colectivos (terminada 2009) (Viabilidad)

8.    Medidas preventivas y correctivas sectoriales en siniestros para disminuir los fraudes (en proceso) (Costos)

II. Ampliación del mercado consolidando los segmentos actuales y atendiendo nuevos.

1.    Propuesta de cambio de Ley para que los  Seguros de Gastos Médicos (GM) puedan otorgar la cobertura de la prevención (en proceso) (Costo)

2.    Producto Básico Estandarizado (terminado en el 2009) (Transparencia y Crecimiento)

3.    Encuesta a la población de bajos recursos en Salud (terminada, 2009) (Crecimiento)

4.    Propuesta para seguros de Adultos Mayores (proyecto 2011) (Costo)

5.    Potenciar los seguros de accidentes personales (proyecto 2012) (Crecimiento)

III. Participación en la reforma del Sistema Nacional de Salud.

1.    Propuesta a la SSA y al Seguro Popular (SP) para complementar la cobertura del SP (se presentó la propuesta en 2007 )

2.    Sistema Mexicano de Salud. Se editó un libro que muestra el análisis del Sistema y las perspectivas para el seguro de salud privado en México (terminada en  2008).

Sin duda, la continuidad y los esfuerzos que se destinen al Plan, serán el factor decisivo para el logro de los objetivos del sector en lo general y de las operaciones que nos ocupan en lo particular. Para ello es importante la participación incluyente de las asociadas, quienes, a través del Comité de Accidentes y Gastos Médicos de AMIS, han estado trabajando en la creación de  las condiciones necesarias para alcanzar las diferentes metas integradas a los objetivos.