GMM Cumple Ampliamente en Siniestros Catastróficos

Dramático crecimiento de siniestros

En los seguros de Gastos Médicos Mayores y Salud, se clasifican como catastróficos los siniestros mayores a un millón de pesos. Estos han observado un dramático crecimiento en los últimos tres años, pasando de 756 casos al cierre de 2007 a 4,447 al término del ejercicio 2009.

En cuanto a monto, el fenómeno es aun más acentuado ya que mientras en 2007 se pagaron 1,275 mdp, para 2009 la cifra alcanzó 8.836 mdp.

Un estudio sin precedentes

AMIS realizó un análisis comparativo de ese tipo de siniestros para los ejercicios 2007 a 2009. El estudio, que contiene múltiples factores para la clasificación de la información, resulta de sumo interés en general pero merece particular importancia de las áreas de suscripción de las Asociadas que operan los ramos en cuestión ya que con base en los indicadores ahí mostrados, es factible realizar algunos ajustes a los criterios respectivos o bien a las tarifas y/o a las tablas de honorarios quirúrgicos asociadas a las pólizas en estos ramos.

51 a 65 años las edades más peligrosas

Dentro de los numerosos aspectos de interés que muestra el estudio, se encuentra el relativo a la frecuencia y severidad de los siniestros según rango de edad

Si bien a partir de los 30 años de edad, se presenta claramente el 80% de los siniestros catastróficos, el rango entre 51 y 65 años de edad es el de mayor incidencia y costo para el sector.

En cuanto a edades jóvenes, destaca el rango de edad que corre de los 2 a los 10 años ya que en frecuencia y monto, estos siniestros representan el 5.9% y el 6.8% respectivamente.

Mayor morbilidad en hombres que en mujeres

Dentro del análisis realizado, se puede encontrar mayor profundidad sobre la distribución de siniestros catastróficos, ya que, además de lo mostrado en la tabla anterior, se cuenta también la información relativa a cómo se distribuye la frecuencia y severidad de dichos siniestros en cuanto a su incidencia dependiendo del sexo de los asegurados. Por ejemplo, la distribución de la frecuencia se presenta en la siguiente tabla:

Aquí se puede observar la mayor frecuencia de siniestros catastróficas se presenta, en absolutamente todos los casos, en asegurados d sexo masculino, siendo los de mayor concentración los rangos de 11 a 17 años y los de 66 o más años.

Similar comportamiento resulta cuando se observa la severidad, esto es, el monto pagado por esa clase de siniestros. En la siguiente gráfica se ilustra la distribución por edad y sexo en cuanto a este aspecto:

Combinando la información anterior, se pueden derivar dos grandes líneas de análisis; por una parte se puede cuestionar el hecho de que siendo el sexo masculino el mayor de los casos en monto y frecuencia, la tarifa de mujeres sea mayor a la de hombres; por la otra, el análisis complementario de todo el ramo sería tal vez la justificación de ese hecho tarifario ya que en lo general, la morbilidad femenina es mayor que la masculina.

Las Causas y su impacto

En cuanto a las causas que producen los siniestros catastróficos, se clasificaron en 21 categorías generales. De ellas, se encuentra cáncer y tumores ocupando el primer lugar correspondiente, contribuyendo con el 38.3% de los casos y con el 41.2% de los montos pagados por ellos. La siguiente tabla muestra las distintas causas, así como su frecuenta y severidad respecto del total de estos siniestros.

Diversos aspectos se prestan al detenido análisis a partir de esta información, por ejemplo que aún cuando el primer lugar lo tiene cáncer y tumores, el costo promedio más alto por siniestro corresponde a padecimientos como hemorragia cerebral con 2.92 millones de pesos, seguido de enfermedades del sistema endócrino y complicaciones de recién nacidos con 2.87 mdp y 2.58 mdp, respectivamente.

Causas según sexo de los asegurados

Sobre los orígenes, es decir, las causas de los siniestros catastróficos, el estudio realizado ofrece también un indicador que se refiere a las proporciones que registran hombres y mujeres en la ocurrencia de dichos siniestros, encontrándose por una parte que el 56% del total proviene de los primeros, mientras que el 44% restante corresponde a reclamaciones de origen femenino.

Se observa por ejemplo que en lo relativo a cánceres y tumores, sistema nervioso y sistema óseo es mayor la participación de padecimientos provenientes de asegurados del sexo femenino, mientras que en el resto de las causas es preponderante el impacto en siniestros emanados de asegurados de sexo masculino.

La siguiente tabla proporciona la información al respecto:

En prácticamente todos los casos se puede realizar reflexiones y análisis particulares, por ejemplo: el 75% de las enfermedades cardiovasculares con costo catastrófico se presenta en hombres así como que el 70% de los accidentes derivan de asegurados del sexo masculino.

Un estudio amplio y detallado

Otra información de suma importancia que aporta el análisis se refiere a las zonas en que se presentan las reclamaciones, indicando que el Distrito Federal y el Estado de Nuevo León son los de mayor incidencia, con 33% y 22% respectivamente. La siguiente zona geográfica, con un 6.9% proviene de pólizas con algún tipo de cobertura en el extranjero, seguido de Jalisco con un 6.5%.

También se puede encontrar información relativa a los 30 siniestros principales por causas y montos, la antigüedad de las reclamaciones, donde existen algunas con más de 18 años de antigüedad o que sólo en 2009 se presentaron 747 de las 4,447 en el periodo de análisis.

Recomendamos sea revisado por su interesante contenido ya que muestra un análisis detallado de los tres años, ilustrado con gráficas y tablas que facilitan su comprensión y lectura.